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Bien vous informer pour mieux anticiper

CONSEIL

Les remboursements santé : mode d'emploi

Base de remboursement, frais réels, dépassements d’honoraires, tarif conventionnel, tiers-payant, prise en charge de la Sécurité sociale, part de votre complémentaire santé… Autant de notions qui peuvent s’avérer complexes pour comprendre les remboursements de santé. Explications.

Les remboursements de la Sécurité sociale

Pour vos remboursements, la Sécurité sociale ne se base pas sur les frais réels engagés mais sur le tarif de référence fixé pour chaque acte médical.
Ce tarif est appelé "Base de remboursement" (BR).

Exemples

  • Vous consultez votre médecin traitant qui exerce en secteur 1.
    C'est à dire qu'il pratique le tarif conventionnel : 25 € pour une consultation de médecine généraliste.
    La Base de remboursement est de 25 €, dont 70 % sont pris en charge par la Sécurité sociale, soit 16,50 € après déduction de la participation forfaitaire obligatoire de 1 €.
    Il vous reste 7,50 € à payer, appelés "ticket modérateur", qui peuvent être pris en charge par votre complémentaire santé. Au final, la consultation vous aura coûté 8,50 € si vous n’avez pas de complémentaire santé.

  • Vous consultez un spécialiste qui a adhéré à un Dispositif de Pratique Tarifaire Modéré (DPTAM). Cela signifie qu’il fixe librement ses tarifs dans des limites déterminées avec la Sécurité sociale. Si vous lui réglez 50 €, la Base de remboursement est de 30 € dont 70 % sont pris en charge par la Sécurité sociale, soit 20 € après déduction de la participation forfaitaire obligatoire de 1 €.
    Il vous reste 30 € à payer : 1 € de participation forfaitaire, 9 € de ticket modérateur et 20 € de dépassement d’honoraires. Le ticket modérateur et le dépassement d’honoraire peuvent vous être remboursés par votre complémentaire santé.

  • Vous consultez votre généraliste ou un spécialiste qui exerce en secteur 2.
    C'est à dire qu'il fixe librement ses tarifs de consultation. Vous lui réglez 65 €. La Base de remboursement est de 23 €. Sur ces 65 €, la Sécurité sociale vous rembourse donc 15,10 €. Il vous reste 49,90 € à payer : 1€ de participation forfaitaire, 6,90 € de ticket modérateur et 37 € de dépassements d'honoraires. Le ticket modérateur et les dépassements d’honoraire peuvent vous être remboursés par votre complémentaire santé. 

  • A la pharmacie, la Sécurité sociale retient une franchise médicale de 0,50 € par boite de médicaments.

  • Les remboursements de votre complémentaire santé

  • Remboursement exprimé en pourcentage

  • Le plus souvent, le pourcentage indiqué correspond au taux total de remboursement. Ce taux est  appliqué sur la Base de remboursement et non sur les frais réels.
    Quand votre complémentaire santé indique 100 %, cela signifie que votre remboursement total (Sécurité sociale + complémentaire santé) pourra atteindre 100 % de la Base de remboursement.

  • Conseil : De plus en plus rarement il y a d’autre façon d’interpréter les pourcentages. Regardez et faites-vous expliquer la définition du pourcentage !

  • Remboursement exprimé en euro

  • Une somme en Euro représente le montant par bénéficiaire et par an, qui vous sera versé en complément des remboursements de la Sécurité sociale, dans la limite des frais engagés.
    Ainsi quand votre complémentaire santé indique 600 €, cela signifie qu'en plus du remboursement de la Sécurité sociale vous pourrez recevoir jusqu'à 600 € dans l'année pour cette garantie. Si vous assurez plusieurs personnes sur votre contrat, chacune pourra recevoir jusqu'à 600 €.
    Conformément à la loi, aucun remboursement total (Sécurité sociale + complémentaire santé) ne pourra dépasser les frais réels engagés.

  • Conseil : Il arrive que les montants en Euro inclus le montant versés par la Sécurité sociale. Regardez et faites-vous expliquer la définition des montants en Euro !

  • A savoir !

  • En cas d'hospitalisation urgente, obtenez une prise en charge immédiate pour éviter l’avance d’argent. AXA s'engage à traiter votre demande en 15 min par téléphone.

CONSEIL

Le 100 % Santé en 4 questions réponses

Vous avez entendu parler de la réforme 100 % Santé mais vous ne savez pas encore exactement de quoi il s’agit, ni comment en bénéficier ?
Explications en 4 questions réponses. 

#1.Qu’est-ce que c’est la Réforme 100 % Santé ?

La Réforme 100 % Santé est une évolution réglementaire, qui touche les professionnels de Santé, la Sécurité Sociale, les réseaux de soins et les compagnies d’assurance.

Dans un contexte où 6,7 millions de Français renoncent aux lunettes, 4,7 millions aux soins dentaires et 2,1 millions aux appareils auditifs pour des raisons financières, la Réforme 100 % Santé est un dispositif permettant de démocratiser l’accès à ces soins en les remboursant intégralement.

Grâce au financement de l’Assurance Maladie et des complémentaires santé, vous avez accès à une sélection d’équipements : lunettes correctrices, appareils auditifs et prothèses dentaire, sans reste à charge de votre part.

La réforme 100 % Santé, une mise en place progressive

2020 : en optique et certains soins en dentaire bénéficient du remboursement à 100 %.

2021 : Le 100 % Santé sera entièrement déployé dans les trois secteurs :  dentaire, optique et audiologie.

#2.Qu’est-ce que ça change ?

En optique

Désormais et ce depuis le 1er janvier 2020, les opticiens ont l’obligation de vous proposer une offre compatible avec le 100 % Santé. C’est à dire une offre de prise en charge dans son intégralité par l’Assurance Maladie et votre complémentaire santé.

Cette offre comprend des verres et des montures de qualité et 17 montures différentes minimum doivent être proposées pour les modèles destinés aux adultes et 10 pour les enfants, en deux coloris.

En ce qui concerne le traitement des verres, vous avez le droit à la protection anti-reflets, anti-rayures et à l’amincissement et ce, pour toutes les corrections visuelles.

Vous avez la possibilité de choisir une monture 100 % Santé et des verres non compris dans l’offre, ou à l’inverse, des verres 100 % Santé mais une monture au prix librement fixé.

Dans ces cas de figure, le 0 € de reste à charge ne s’applique que sur le produit compatible avec le 100 % Santé. Vous aurez alors un reste à charge variable, selon les conditions de votre complémentaire santé, pour l’autre partie.

En audiologie

Le panier 100% Santé en audiologie offrira un large choix d’aides auditives discrètes et performantes avec de nombreuses fonctionnalités. Ces équipements seront de mieux en mieux remboursés depuis le 1er janvier 2019 jusqu’à leur remboursement total en 2021.

En effet, en 2019, le reste à charge moyen sur les appareils auditifs baisse de 200 € et de 250 € en 2020. En 2021, si vous avez souscrit une assurance santé compatible avec le dispositif, vous aurez accès à des appareils auditifs sans reste à charge.

Le panier inclut tous les types d’aides auditives, 12 canaux de réglage pour assurer une adéquation de la correction au trouble auditif (ou dispositif de qualité équivalente) et au moins 3 options (système anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur de bruit du vent…)

En dentaire

Toujours depuis le 1e janvier 2020 et pour celles et ceux bénéficiant d’une complémentaire santé responsable, vous avez accès au remboursement intégral de 8 prothèses fixes : couronnes et bridges.

Comme pour l’ensemble de la réforme 100 % Santé, les produits proposés doivent être de qualité. Il n’y a pas de compromis sur ce point.

Bon à savoir

Les opticiens, les dentistes conventionnés et les audioprothésistes, ont l’obligation de proposer un devis comprenant au minimum une offre 100 % Santé et ce depuis le 1e janvier 2020. 

#3. Comment ça marche ?

Pour bénéficier du 100 % Santé il faut souscrire ou avoir souscrit une complémentaire santé (mutuelle) responsable ou la couverture maladie universelle complémentaire -CMU-c- anciennement appelée Complémentaire santé solidaire. 

Chez AXA, choisissez la formule qui vous satisfait à 100 %

Vous avez accès à 3 paniers, c’est à dire 3 offres de soins distinctes :

*Le panier « 100 % Santé » : avec ce panier vous n’avez aucun frais à payer de votre poche si vous avez choisi un équipement compatible avec le dispositif : appareil auditif, prothèse dentaire ou paire de lunettes.

*Le panier « Reste à charge maîtrisée » : cette formule concerne le dentaire. 

Si vous souhaitez une prothèse qui ne figure pas dans le panier 100 % Santé, votre dentiste vous proposera un nouvel équipement soumis à un prix limite de vente. Le reste à charge sera donc variable en fonction des garanties de votre contrat.

*Le panier « Libre » : comme son nom l’indique vous êtes libre de choisir vos équipements hors de l’offre 100 % Santé. Le montant à payer après remboursement de votre assurance sera variable en fonction des conditions de votre couverture santé.

 Et bénéficiez du réseau partenaire Itelis et de ses avantages

-        Une plateforme digitale incluant la géolocalisation (vous pouvez localisez le partenaire le plus proche de chez vous où de l’endroit où vous vous situez : dentistes, opticiens, audioprothésistes…).

-        Des équipements exclusivement de marques y compris dans le panier 100% Santé.

-        Des tarifs préférentiels dans le panier libre en dehors du panier 100% Santé.

#4. Qui est concerné ?

Tous les français sont concernés par la réforme et peuvent en bénéficier en souscrivant une assurance santé responsable qui intègre le 100 % Santé.

Pour les entreprises, vous pouvez également proposer une mutuelle compatible avec le 100 % Santé à vos employés.

CONSEIL

Résiliation complémentaire santé : mode d'emploi
Vous envisagez de résilier votre complémentaire santé individuelle ? Attention, vous ne pouvez pas le faire n’importe quand et n’importe comment ! Explications.

Sauf cas particulier, vous devez le faire à l'échéance principale du contrat ou de votre adhésion. La loi Hamon permettant la résiliation à tout moment si plus d'un an de contrat, ne s'applique pas aux contrats Santé.

1ère solution (la plus simple) : envoyer une lettre recommandée 2 mois avant la date d'échéance

Votre contrat ou adhésion santé est reconduite tacitement tous les ans. Vous pouvez la résilier sans frais et sans justification à la d'échéance principale du contrat ou de l'adhésion. Beaucoup d'organisme positionne cette date d'échéance principale au 1er janvier, certains la positionnent à la date anniversaire de votre souscription ou adhésion. Vérifiez donc cette date sur votre contrat ou certificat d'adhésion.

Il faut alors respecter le préavis de résiliation. Ce préavis est le plus souvent de 2 mois. Vérifiez-le sur votre contrat ou certificat d'adhésion.

Il vous suffit alors d'envoyer une lettre recommandée 2 mois avant la date d'échéance. Dans cette lettre vous précisez "Par la présente, je vous demande la résiliation de mon contrat( ou de mon adhésion) <N° de contrat ou n° d'adhésion> à sa date d'échéance jj/mm/aaaa".

Pas la peine d'attendre le dernier moment, juste avant les 2 mois ! Si vous n'êtes plus satisfait de votre contrat vous n'êtes pas obligé d'attendre. Et si vous avez laissé passer la date vous pouvez envoyer la lettre recommandées pour l'année suivante, il vous faudra juste patientez un an de plus. Mais n'oubliez pas de souscrire une autre complémentaire santé pour ne pas vous retrouver sans couverture !

Vous avez laissé passer les deux mois fatidiques et vous ne voulez pas attendre un an. Pas de panique ! Quelques solutions autres solutions s'offrent à vous.

2ème solution : utiliser la loi Châtel

Depuis 2005, la loi Chatel facilite les choses pour les assurés : cette loi oblige désormais votre assureur ou votre complémentaire à vous envoyer un avis d'échéance vous rappelant votre possibilité de résiliation au moins 15 jours avant les 2 mois de préavis.

Comme c'est opérationnellement difficile à faire, il est fréquent qu'il ne le fasse pas. .S'il ne l'a pas fait, vous disposez de 20 jours à partir de la date d'envoi de l'avis d'échéance pour demander la résiliation, même si le préavis contractuel est dépassé. Attention les 20 jours sont calculés à partir du cachet de la poste : Il ne faut pas trainer.

Vous ne recevez aucun avis d’échéance avant la date d'échéance principale de votre contrat ?
Vous pouvez dès lors résilier votre complémentaire santé à tout moment.

Attention : La résiliation « Loi Châtel » n'est pas applicable dans tous les cas. En particulier lors d'une souscription au travers d'une association. Pour être certain que vous pouvez en bénéficier, regardez votre avis d'échéance, la loi impose une mention dans les cas où la loi est applicable.

3ème solution : résilier en cas d'augmentation de tarif (clause contractuelle)

Vous recevez votre avis d'échéance et votre tarif a augmenté.

Regardez votre contrat. La plupart des assureurs insère une clause permettant la résiliation en cas d'une augmentation de tarif qui n'est pas la conséquence directe d'une indexation prévue au contrat (et que vous pouvez donc calculer et anticiper) ou d'une évolution législative ou réglementaire. Si l'augmentation de votre tarif de votre contrat ne correspond pas à un de ces cas, vous pouvez résilier.

Pour cela faire une lettre recommandée demandant la résiliation pour augmentation de tarif conformément à la clause de votre contrat.

Un exemple de résiliation de complémentaire

Date anniversaire de votre contrat
Date limite de résiliation

15 juin

15 avril
(15 juin - 2 mois)

Cas n°1 : votre assureur vous transmet votre avis d’échéance le 28 mars

Respect des obligations de l’assureur
Envoi de l’avis d’échéance dans les temps

Vous avez donc désormais jusqu’au 15 avril pour décider ou non de résilier votre contrat de complémentaire santé.

Cas n°2 : votre assureur vous transmet votre avis d’échéance le 3 mai

Non-respect des obligations de l’assureur (loi Châtel)
Envoi de l’avis d’échéance en retard

Vous avez un délai de 20 jours (attention depuis la date d'envoi de l'avis d'échéance) pour décider ou non de résilier votre contrat de complémentaire santé.

Cas n°3 : Votre assureur omet de vous faire parvenir votre avis d’échéance

Non-Respect des obligations de l’assureur (loi Châtel)
Envoi de l’avis d’échéance dans les temps

Vous pouvez résilier votre complémentaire santé à tout moment, après la reconduction tacite de votre contrat.

Comment résilier ? Un courrier recommandé avec accusé de réception

Pour toute demande de résiliation de complémentaire, adressez un courrier recommandé demandant de mettre un terme à votre contrat santé. L’accusé de réception n’est pas obligatoire mais vous permettra de vous protéger en cas de litige. 

Résiliation sur cas particulier

Votre assureur peut vous accorder une possibilité de résiliation en fonction de votre contrat ou de votre règlement. On trouve le plus souvent les cas suivants :

  • Adhésion à une complémentaire santé obligatoire par son entreprise.

  • Changement de domicile.

  • Départ à l'étranger.

  • Changement de régime obligatoire (passage du Régime général au Régime Sociale des Indépendants par exemple).

Vérifiez dans votre règlement, votre Notice d'information ou vos Conditions générales, ces cas de résiliation prévus au contrat. N'hésitez pas à demander, ce n'est pas toujours clair ! 

Résilier votre complémentaire santé en cas de sinistre (plusieurs contrats d’assurance)

Si vous détenez auprès de votre assureur d’autres contrats (de type assurance auto, habitation, etc.), et que vous êtes victime d’un sinistre, votre assureur a le droit de résilier le contrat concerné si cela est prévu au contrat. Mais dans ce cas, vous aurez alors le droit de résilier à votre tour l’ensemble de vos autres contrats vous liant à cet assureur. 

Adhésion à distance ou démarchage à domicile : 14 jours pour vous rétracter

En cas de souscription à distance (par Internet, téléphone, etc.) ou en cas de démarchage à domicile, vous disposez d’un droit de rétractation, sous la forme d’un délai de 14 jours au cours duquel vous pouvez vous rétracter sans frais ni pénalités. Attention, vous ne devez pas avoir commencé à utiliser la complémentaire !

NE RENONCEZ PLUS AUX SOINS AVEC LA RÉFORME 100 % SANTÉ

1 pour votre santé, 0 pour votre porte-monnaie

Avant, quand vous aviez besoin d’une nouvelle paire de lunettes, d’un appareil auditif ou d’une prothèse dentaire, le montant pouvait être était salé malgré votre complémentaire santé. 

Maintenant, grâce à la Réforme 100 % Santé, bénéficiez de 0 € de reste à charge sur les soins essentiels en dentaire, optique et audiologie.

Pour tout comprendre en moins de 3 minutes, regardez notre vidéo !

 

Vous souhaitez en savoir plus sur l'offre de souscription d'AXA santé. Bénéficiez de conseils personnalisés dans le choix de votre formule de complémentaire santé. Contactez nous :

par téléphone 04 88 08 15 14 (Numéro Non Surtaxé) 

par mail agencea2p.richard.zerbib@axa.fr

par courrier AXA - M ZERBIB Agent A2P - 14 Rue de Madagascar 13006 Marseille.

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